UnitedHealth Group: Unabhängige Prüfung und Transparenzoffensive

Die UnitedHealth Group hat kürzlich die ersten Ergebnisse einer umfassenden unabhängigen Prüfung ihrer Geschäftspraktiken bekannt gegeben und sich zu einer Reihe von Maßnahmen verpflichtet, um Verbesserungen in drei spezifischen Bereichen zu verfolgen und umzusetzen. Das Gesundheitsunternehmen hat 23 fortlaufende "Aktionspläne" verabschiedet, deren Umsetzung und Überwachung durch das interne Audit- und Beratungsteam erfolgt. Rund 65 % dieser Maßnahmen sollen bis Ende 2025 abgeschlossen sein, während 100 % bis Ende März des nächsten Jahres fertiggestellt werden sollen.

Unabhängige Prüfung zur Vertrauensbildung

Die Veröffentlichung der Ergebnisse erfolgt zu einem Zeitpunkt, da private Versicherer versuchen, das Vertrauen der amerikanischen Öffentlichkeit wiederherzustellen. Dies geschieht nach heftiger Kritik an ihren Praktiken und dem breiteren US-Gesundheitssystem. Kritiker bemängeln, dass die Geschäftstaktiken der Versicherer den Zugang zu und die Bezahlung von Leistungen für einige Patienten erschwert haben. Die UnitedHealth Group besitzt UnitedHealthcare, den größten und einflussreichsten Versicherer des Landes.

Obwohl die Ankündigung am Freitag ein Schritt zur Verbesserung der Geschäftspraktiken ist, bleibt unklar, wie stark sie die öffentliche Meinung über das Unternehmen und die gesamte Branche beeinflussen wird. Bereits im Juli hatte UnitedHealth bekannt gegeben, dass zwei unabhängige Beratungsfirmen eine externe Überprüfung ihrer Geschäftspolitiken und Leistungskennzahlen eingeleitet hatten. Am selben Tag bestätigte UnitedHealth auch, dass es sich Department of Justice (DOJ)-Untersuchungen bezüglich seiner Medicare-Abrechnungspraktiken gegenübersieht.

Neuer CEO und Transparenzversprechen

Die unabhängige Prüfung war eine der ersten Maßnahmen von Steve Hemsley, nachdem er im Mai nach dem überraschenden Ausscheiden von Andrew Witty die Führung als CEO übernommen hatte. Hemsley äußerte sich in einem Schreiben am Freitag zu den Ergebnissen: "Wir hoffen, dass Sie diese Bewertungen als Verpflichtung sehen, einen neuen Standard der Transparenz für den Gesundheitsmarkt zu setzen, da wir glauben, dass Sie und jede Person, die mit unserem Gesundheitssystem in Kontakt tritt, verstehen sollte, wie wir unsere Arbeit angehen."

Er fügte hinzu: "Wir wissen, dass unsere Handlungen und Entscheidungen erhebliche Auswirkungen auf Patienten, Leistungserbringer und das breitere Gesundheitssystem haben, und wir sind entschlossen, uns an den höchsten Standard zu halten."

Untersuchung der Geschäftspraktiken

FTI Consulting überprüfte die Ansätze von UnitedHealthcare in Bezug auf Risikobewertungsoperationen innerhalb seiner Medicare Advantage-Programme. Dies bezieht sich darauf, wie das Unternehmen den Gesundheitszustand der Mitglieder in diesen privat geführten Plänen bewertet. Die Firma untersuchte auch die Richtlinien, Verfahren und Prozesse des Unternehmens für das Management von Pflegediensten.

Die Beratungsfirma The Analysis Group bewertete die Richtlinien und Prozesse von Optum Rx, dem Pharmacy Benefit Manager (PBM) des Unternehmens. Der Fokus lag darauf, sicherzustellen, dass verschreibungspflichtige Rabatte von Arzneimittelherstellern "genau erfasst und an Kunden verteilt werden". PBMs sind Mittelsmänner, die im Auftrag von Versicherern Rabatte mit Arzneimittelherstellern aushandeln, Listen der von der Versicherung abgedeckten Medikamente erstellen und Apotheken für Rezepte erstatten.

Ergebnisse für Optum Rx: Robuste Prozesse mit Verbesserungspotenzial

Hemsley erklärte, die Firmen hätten festgestellt, dass die Richtlinien und Praktiken des Unternehmens "robust, rigoros und im Allgemeinen solide sind; und in vielerlei Hinsicht branchenführend". Er merkte jedoch an, dass sie auch Empfehlungen für Verbesserungen gegeben hätten.

Eine Überprüfung durch die Analysis Group ergab beispielsweise, dass Optum Rx "einen umfassenden und gut strukturierten Rahmen implementiert hat, der alle Phasen der Verwaltung von Hersteller-Rabatten regelt". Die Bewertung identifizierte mindestens 25 verschiedene "Kontrollen", die gemeinsam das Risiko einer Fehlberechnung oder Verzögerung der Auszahlung von Rabatten an Kunden sowie das Einziehen unvollständiger Rabatte von Arzneimittelherstellern senken, so Aaron Yeater, Managing Principal im Bostoner Büro der Analysis Group, in einem Dokument vom Freitag.

Die Überprüfung fand "keine Mängel oder Notwendigkeit für Korrekturmaßnahmen", empfahl aber Wege zur Verbesserung der Praktiken von Optum Rx. Dazu gehört die Stärkung der Eskalationsprozesse von Optum Rx zur Beilegung von Nichtzahlungs- und Streitfällen durch Kommunikation mit Herstellern. Einer der Aktionspläne von UnitedHealth ist die Entwicklung einer formellen Richtlinie, die Verfahren zur Bearbeitung dieser Fälle unterstützt. Yeater merkte an, dass er die Geschäftsprozesse und nicht die rechtlichen und regulatorischen Probleme des Unternehmens mit seinem PBM untersucht habe.

FTI Consultings Befunde zu UnitedHealthcare

In der Zwischenzeit stellte FTI Consulting fest, dass UnitedHealth in Bezug auf Medicaid und Medicare in mehreren Messgrößen besser abschnitt als seine Mitbewerber. Die Firma wies jedoch auf langsame Entscheidungsfindungen bei Genehmigungen, Dokumentationsprobleme und die Notwendigkeit hin, die in regulatorischen Audits aufgeworfenen Befunde besser zu adressieren.

Ausblick und jüngste Herausforderungen

Über diese ersten Ergebnisse hinaus kündigte UnitedHealth an, die Ergebnisse einer Überprüfung medizinischer Aufzeichnungen von Diagnosecodes im ersten Quartal zu teilen. Das Unternehmen wird bis Mitte des Jahres auch über seine Prozesse zur Erstellung einer "evidenzbasierten medizinischen Politik" berichten.

Die Aktien der UnitedHealth Group sind im Jahresverlauf um mehr als 35 % gefallen, nachdem das Unternehmen seine Prognose für 2025 aufgrund explodierender medizinischer Kosten ausgesetzt, den überraschenden Abgang von Witty bekannt gegeben und mit den Untersuchungen seines Medicare Advantage-Geschäfts zu kämpfen hatte. Dies folgte auf ein schwieriges Jahr 2014, das von einem historischen Cyberangriff und öffentlicher Kritik nach der Ermordung des CEO von UnitedHealthcare, Brian Thompson, geprägt war.